AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR REGISTROS A CVD

Al firmar este documento, usted autoriza a la siguiente parte o entidad a divulgar registros escritos relacionados con la atención y el tratamiento del paciente designado. Los registros escritos se enviarán por correo o fax.

Nombre del Doctor/Oficina:

Dirección:

Dirección: Ciudad Estado Código Postal

Teléfono:(Required)

FAX(Required)

Nombre del Paciente:

Fecha de nacimientio:

Registros que se entregarán a:

	Denise E. Smith, O.D., Olivia Browne, O.D.
	The Center for Vision Development, P.A.
	5656 Bee Cave RoadBuilding D, Suite 201Austin, TX 78746
	512.329.8900
FAX:	512.329.8105
	www.visiontherapyaustin.com
Email:	info@cvdaustin.com

Firma de la paciente o padre

Fecha de la firma

The Center for Vision Development

The Center for Vision Development