Todas las preguntas contenidas en este cuestionario son estrictamente confidenciales y pasarán a formar parte de su historial médico.

Nombre ( Último, Primero, MI):

Fecha de nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

EDAD:

Dirección:

Dirección: Ciudad Estado Código Postal

Teléfono de casa:

Teléfono del trabajo:

Teléfono móvil:

Dirección de correo electrónico:

Estado civil:

Soltero

Asociado

Casado

Apartado

Divorciado

Viudo

Donde tu ¿En Vivo?:

Casa con ( a quien)

Vivienda asistida en ( nombre)

¿Como supiste de nosotros?

Ocupación:

Empleador:

Dirección:

Dirección Ciudad Estado Código Postal

Nombre de la esposa:

Dirección:

Dirección: Ciudad Estado Código Postal

Ocupación del cónyuge:

Teléfono:

Dirección comercial del cónyuge:

Cuál es la razón principal por la que busca una evaluación de la vista?

HISTORIA DE SALUD PERSONAL

Fecha de la lesión / accidente:

MM slash DD slash YYYY

Tipo de lesión / accidente:

Vehículo de motor

Otoño

Golpe en la cabeza

Accidente industrial

Relacionado con la medicación

Abuso de drogas

Veneno o sustancia tóxica

Dióxido de carbono

Ahogo

Cordón alrededor del cuello

Golpe

Aneurisma

Hemorragia

Otro:

¿Qué parte de su cabeza se vio afectada?

Frente

Lado derecho

Lado izquierdo

Parte de atrás de la cabeza

La parte superior de la cabeza

Cara

¿La lesión fue:

Cabeza abierta (sangrando)

¿Cabeza cerrada (sin sangrado)?

¿Perdiste el conocimiento?

sí

Si es así, por cuánto tiempo:

¿Estabas en coma?

sí

Si es así, por cuánto tiempo:

Los síntomas que siguen inmediatamente el accidente / lesión:

Visión doble

Dolor de cabeza

Visión borrosa

Mareo

Vómitos

Dolor en o alrededor de los ojos

Destellos de luz

Desorientación

Pérdida del equilibrio

Dolor de cuello / latigazo cervical

Pérdida de memoria

Campo de visión restringido

Movimiento restringido

¿Cuándo fue la primera vez que vio a un médico con respecto a su accidente / lesión?

Nombre del doctor:

Especialidad:

¿Dónde te vieron?

¿Fue hospitalizado?

sí

¿Qué les dijeron a usted y a su familia?

¿En qué consistieron los tratamientos iniciales?

¿Qué pronóstico / recomendaciones le dieron?

¿Le dieron medicamentos?

sí

nombre los medicamentos

Medicamento

Para que condición

Alergias a alimentos y medicamentos:

sí

Enumere las alergias:

¿Existen problemas crónicos como infecciones de oído, asma, fiebre del heno, alergias? ¿Se ha

sí

¿Por quién?

Resultados:

¿Se ha realizado una terapia ocupacional?

sí

¿Por quién?

Resultados:

¿Se ha realizado una evaluación psicológica?

sí

¿Por quién?

Resultados:

¿Hay antecedentes de lo siguiente? ( marque todo lo que corresponda)

Diabetes

Ceguera

Giro de ojos

Glaucoma

Esclerosis múltiple

Tumor cerebral

Cáncer

Hipertensión

Infecciones oculares

Condición de la tiroides

Cirujía de ojo

Cataratas

Ojo vago

Enfermedad ocular

CUIDADOS PROFESIONALES POSTERIORES / OTROS

¿Qué tipo de atención profesional ha recibido o está recibiendo actualmente? ( marque todo lo que corresponda)

Médico

Fisiatra

Neurólogo

Neurofisiólogo

Fisioterapeuta

Terapeuta del habla / lenguaje

Psicólogo / Psiquiatra

Médico osteópata

Otro

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

Nombre:

Fecha:

MM slash DD slash YYYY

Resultados:

HISTORIA VISUAL

¿Ha tenido una evaluación de la vista previa?

sí

En caso afirmativo, nombre del médico y fecha de la visita:

¿Razón del examen?

¿Se recomendaron anteojos, lentes de contacto u otros dispositivos ópticos?

sí

es así, qué:

¿Se utilizan?

sí

cuándo:

por qué no:

¿Dónde se recomiendan pruebas, tratamientos o terapias adicionales con respecto a su visión?

sí

Si es así, que:

¿Te sometiste a estos tratamientos?

sí

Explicar:

Dolor de ojos

sí

Antes de la lesión

Los ojos tiran o tiran

sí

Antes de la lesión

Dificultad para mover o girar los ojos

sí

Antes de la lesión

Dolor con el movimiento de los ojos

sí

Antes de la lesión

Contracción de los ojos

sí

Antes de la lesión

Dolor alrededor o en los ojos

sí

Antes de la lesión

Enrojecimiento de los ojos

sí

Antes de la lesión

Ojos irritados

sí

Antes de la lesión

Ojos llorosos

sí

Antes de la lesión

Ojos que pican

sí

Antes de la lesión

El brillo es molesto

sí

Antes de la lesión

Mareo por movimiento / mareo en el automóvil

sí

Antes de la lesión

Dolores de cabeza

sí

Antes de la lesión

Dificultad para cambiar el enfoque de lejos a cerca

sí

Antes de la lesión

Visión doble

sí

Antes de la lesión

Un ojo gira hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo

sí

Antes de la lesión

Los movimientos de objetos en el entorno son molestos

sí

Antes de la lesión

La luz fluorescente molesta

sí

Antes de la lesión

El papel tapiz estampado o las alfombras son molestos

sí

Antes de la lesión

La cabeza se mueve al leer

sí

Antes de la lesión

Pierde lugar a menudo cuando lee

sí

Antes de la lesión

Las palabras saltan o se mueven al leer

sí

Antes de la lesión

Breve período de atención para leer o escribir

sí

Antes de la lesión

Se salta las palabras con frecuencia al leer

sí

Antes de la lesión

Incomodidad al leer

sí

Antes de la lesión

Pérdida de interés / concentración al hacer un trabajo minucioso

sí

Antes de la lesión

Orientar la escritura / dibujar mal en la página

sí

Antes de la lesión

Entrecerrar los ojos, cubrirse o cerrar un ojo

sí

Antes de la lesión

La cabeza se inclina durante el trabajo de escritorio

sí

Antes de la lesión

Sujeta los libros demasiado cerca

sí

Antes de la lesión

Evita leer o escribir

sí

Antes de la lesión

Dificultad con la visión periférica

sí

Antes de la lesión

Los objetos saltan dentro o fuera del campo de visión

sí

Antes de la lesión

Percepción de profundidad reducida

sí

Antes de la lesión

Visión de túnel / Pérdida de campo visual

sí

Antes de la lesión

Destellos de luz

sí

Antes de la lesión

Dificultad para vestirse

sí

Antes de la lesión

Dificultad para bañarse / higiene personal

sí

Antes de la lesión

Dificultad para seguir una serie de direcciones

sí

Antes de la lesión

Dificultad para usar ambos lados del cuerpo juntos

sí

Antes de la lesión

No le gustan las alturas

sí

Antes de la lesión

Incómodo, mal equilibrio

sí

Antes de la lesión

Mareo

sí

Antes de la lesión

Confusión / desorientación

sí

Antes de la lesión

Perderse a menudo

sí

Antes de la lesión

Molesto por los ruidos

sí

Antes de la lesión

Molesto por el tacto

sí

Antes de la lesión

Dificultad para recordar cosas escuchadas

sí

Antes de la lesión

Dificultad para recordar cosas vistas

sí

Antes de la lesión

Dificultad para recordar nombres de objetos

sí

Antes de la lesión

Dificultad para recordar los nombres de las personas

sí

Antes de la lesión

Dificultad para recordar información conocida en el pasado

sí

Antes de la lesión

Dificultad para recordar personas / objetos anteriormente conocidos

sí

Antes de la lesión

Dificultad para realizar tareas que antes eran fáciles / rutinarias

sí

Antes de la lesión

Dificultad con la gestión del tiempo

sí

Antes de la lesión

Dificultad con los números

sí

Antes de la lesión

Dificultad para contar dinero.

sí

Antes de la lesión

¿Por qué siente la necesidad de una evaluación de la vista hoy?

ESTILO DE VIDA

¿Siente que su visión interfiere con las actividades de la vida diaria?

sí

En caso afirmativo, explique (incluya los efectos relacionados con el hogar, el trabajo, los pasatiempos y las relaciones personales):

¿Qué actividades constituyen la mayor parte de su vida diaria desde su accidente / lesión?

¿Qué otros cambios / limitaciones en su vida diaria atribuye a su accidente / lesión?

¿Qué espera que pueda hacer un programa de rehabilitación visual por usted?

CUESTIONARIO DE REHABILITACIÓN DE LA VISIÓN

HISTORIA DE SALUD PERSONAL

CUIDADOS PROFESIONALES POSTERIORES / OTROS

HISTORIA VISUAL

ESTILO DE VIDA

The Center for Vision Development

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